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Mario Sainz
NEXTEL: 152*147724*2
(661)612.3067-(786)515.9902
CUESTIONARIO DE ELIGIBILIDAD
Titulo:
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Mr.
Mrs.
Miss.
Dr.
Lic.
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Escriba su peso:
Escriba su altura:
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Su BMI:
Historial Medico:
(ej. Alergias, Hospitalizaciones, Cirugias previas)
Problemas relacionados con la Obesidad
:
Seleccione
Diabetes
Hipertension:
Problemas en huesos:
Depresion:
Desordenes del Sueño
Condicion FIsica
Sistema Digestivo
Sistema Circulatorio y Corazon
Problemas Respiratorios
Comer de modo compulsivo
Baja Autoestima
Aislamiento
Otros:
Que tipo de dietas ha realizado (Especifique cantidad y los resultados obtenidos en cada una)?:
Fecha que desea para la cirugía:
¿Cómo se entero de nosotros?:
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Por favor si nos puede proveer esta información para poder brindarle un mejor servicio.
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